Les certificats

Article 76 du CDM (article R4127-76 du CSP) + Articles 28 et 50

L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires
Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement  en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.
Un certificat a valeur de preuve médico-légale. Sa rédaction engage la responsabilité du médecin qui sous-estime souvent les risques qu’implique un certificat non conforme aux principes établis : plus de 20% des plaintes enregistrées auprès des chambres disciplinaires de première instance mettent en cause des certificats médicaux. Une rédaction imparfaite, – ou la méconnaissance par le rédacteur de ce qui doit y figurer – est source de conflits, de plaintes et de sanctions par les juridictions disciplinaires, civiles et parfois pénales. Nous nous proposons de vous éviter ces déboires en vous rappelant quelques règles essentielles qui obéissent à des principes finalement simples reposant sur le fait que l’on ne peut certifier que ce que l’on a constaté personnellement et sans mettre en cause de tiers.
L’attestation remise en mains propres n’est pas un certificat ainsi qu’un signalement au procureur

picture_as_pdfConseil sur les certificats médicaux
 

Quelques précautions sont donc nécessaires.

1) Il ne faut certifier que les faits médicaux personnellement constatés à travers un examen clinique minutieux. Le respect du secret médical s’impose .Le certificat ne doit en aucun cas relater les circonstances de l’accident ou de l’agression ! En cas de doute, contacter votre conseil départemental de l’Ordre.
2) Il faut être attentif à la rédaction qui ne doit pas attribuer la responsabilité  de l’acte à une personne (nous sommes médecins et non policiers ou juges d’instruction).
3) Il faut savoir prendre son temps lors de la rédaction : trop d’erreurs et d’imprécisions surviennent parce que le médecin, pressé par le temps, ne s’est pas relu ou a rédigé un certificat imprécis.
4) Lorsqu’il est rédigé, le certificat doit être remis en mains propres au patient, à un tiers, (constituant une exception légale : mineur, majeur incapable) ou à l’autorité judiciaire lorsqu’il y a eu réquisition. Aucun tiers ne doit être mis en cause. Une copie du certificat doit bien entendu      être conservée par le médecin.  Enfin, jamais de certificat sans signature, accompagnée éventuellement d’un coup de tampon afin d’éviter toute falsification.
5) Savoir dire non et se demander quelle utilité à cette demande et toujours prendre son temps ; il n’y a pas d’urgence.
 

Certificats obligatoires (liste ci jointe) :

Certificats de décès (article L2223-42 du code général des collectivités)

Ce certificat est OBLIGATOIRE. En cas de mort violente ou suspecte, le médecin cochera la case Obstacle médico-légal. Le permis d’inhumer ne pourra être délivré que par l’autorité judiciaire après enquête.
L’obstacle médico-légal au certificat doit faire l’objet d’une fiche navette entre médecin gendarmerie pour que la bonne prise en compte de cet obstacle permette une éventuelle levée par le procureur sans recourir obligatoirement au transport de corps à l’institut médico-légal de Caen
Les obstacles médico-légaux sont les suivants :
Homicide ou suspicion d’homicide,
Mort subite inattendue, mort subite du N-né,
Violation des droits de l’homme,
Suicide ou suspicion de suicide,
Mort au cours d’une consultation ou d’un acte médical (suspicion de faute médicale),
Accident de transport, de travail ou domestique,
Maladie professionnelle, catastrophe naturelle ou technologique,
Décès en détention ou associé à des actions de police ou de militaires,
Corps non identifié ou restes squelettiques
Le certificat post-mortem : il peut délivrer un certificat pour que les ayants droits bénéficient de droits prévus par exemple dans les contrats d’assurance.
En cas de suicide, le médecin peut délivrer un certificat si la cause du décès correspond aux garanties contractuelles, il atteste alors l’existence d’une mort naturelle en raison de maladie ou accident.
 

Certificats protection des malades mentaux incapables majeurs et utilisateurs de drogues

Loi du 03/01/1968 et du 27/06/1990
 

Certificat d’hospitalisation sans consentement

Hospitalisation par un tiers Art L3211-1 CSP demande d’un tiers manuscrite, 2 certificats médicaux dont un à l’extérieur de l’établissement Signature du directeur En cas de péril imminent un seul certificat Art L3211-1 CSP
 

Certificat dans la mise en place d’une mesure de protection

I/ Un constat :

20.000 majeurs protégés en Basse-Normandie
Une nouvelle loi reformant le régime de protection juridique des majeurs protégés (loi n° 2007-308 du 5 mars 2007) est entrée en vigueur en 2009.
Parmi les diverses dispositions de cette loi, un des points essentiels porte sur la durée limitée à 5 ans du régime de protection. Au terme de ce quinquennat, il est fait obligation de réviser le maintien ou non de la mesure ou de son allègement, de son renforcement ou de sa mainlevée. Dès cette année, l’ensemble des mesures prononcées à ce jour doivent être réexaminées dans un délai de 3 ans (20.000 personnes donc  en Basse Normandie en 3 ans …).
Les mesures de protection sont limitées aux seules personnes atteintes d’altération de leur faculté mentale ou corporelle (la protection pour prodigalité ou intempérance est supprimée et le juge ne peut plus s’autosaisir). L’avis médical est donc incontournable. Le manque cruel de médecins experts risque de freiner la mise en œuvre de cette réforme que le législateur a voulue dans un souci de protection des majeurs vulnérables.
 

II/ Les modalités et  territoires d’intervention des médecins :

• Le « Médecin de famille » et le médecin hospitalier

La place du « médecin de famille » reste primordiale (l’expression « médecin de famille » est utilisée à dessein afin de ne pas induire de confusion avec l’expression  « médecin traitant » dans son sens conventionnel). Le plus souvent, sa connaissance du patient lui permet d’apprécier la pertinence d’une demande de protection juridique. L’article 76 du Code de déontologie lui fait d’ailleurs obligation de fournir un certificat. Et c’est sans difficulté le plus souvent qu’il rédige de tels certificats à la demande des personnes autorisées :
La personne elle-même,
Son conjoint, son partenaire,
Toute personne qui entretient des liens étroits et stables avec le majeur sans conditions de résidence,
La personne qui exerce une mesure de protection,
Le procureur de la République
Un tel certificat est souvent ainsi rédigé :
« Je soussigné Docteur.........nom, adresse,................certifie avoir examiné ce jour M ou Mme......... né(e) le..... à ................. et avoir constaté l'altération de ses facultés mentales et/ou corporelles.
Ce patient pourrait bénéficier d’une mesure de protection juridique
Fait-le.........Signature. »
Par contre depuis la nouvelle loi, nombre de médecins sont sollicités afin de fournir un certificat sur le maintien du régime, le renforcement ou son allégement. Les personnes autorisées à le demander sont les mêmes que dans le cas précédent. A juste titre de nombreux confrères se sont émus, pensant que ce certificat avait valeur d’expertise (ce qui est déontologiquement impossible et rappelé par l’article 105 du code de déontologie). Il est impossible que le médecin traitant rédige un certificat circonstancié et soit considéré comme un expert. Le médecin traitant peut indiquer l’état de son patient et le juge appréciera.

Il convient de concevoir que ce certificat sert à justifier la demande de maintien, d’allégement ou de renforcement auprès du juge et ne constitue pas une expertise. Les règles de rédaction sont tout à fait superposables et le certificat pourrait être ainsi rédigé :
« Je soussigné Docteur.........nom, adresse,................certifie avoir examiné ce jour M ou Mme......... né(e) le..... à ................. et avoir constaté l'altération de ses facultés mentales et/ou corporelles.
Ce patient pourrait bénéficier du (maintien, renforcement, allègement) de la mesure de protection juridique
Fait-le.........
Signature. »

A l'hôpital, le chef de service est tenu par la loi de déclencher une mesure de protection. 
Comme en ville, la demande déclenche immédiatement la mise sous sauvegarde.

• Le Médecin Spécialiste inscrit sur la liste

La  liste des médecins établie par le Procureur de la  République
L'article 431  nouveau du code civil (en remplacement de l'article 493-1  de la  loi du  3
janvier 1968) permet d'ouvrir la  liste des médecins habilités en matière de tutelle ou
curatelle  à  tout  médecin,  spécialiste  ou  non,  que  le  Procureur  de  la  République
considère comme susceptible de répondre  à la  mission de diagnostic et de pronostic
de  l'altération  des facultés  de  la  personne.  Il  n'est donc  plus  exigé  que  le  médecin
choisi soit spécialiste en  psychiatrie ou  neuropsychiatrie.
L’ouverture d’une mesure de protection nécessite un « Certificat Médical Circonstancié » (et non pas une expertise dont les règles de rédaction sont bien différentes). On trouvera en annexe un modèle d’un tel certificat.
L’obligation de fournir un certificat médical émanant sur la liste dressé par le procureur de le république devient impérative .Le certificat répond aux conditions fixées par l’article 1219 du code de procédure civile
Le médecin doit décrire avec précision l’altération des facultés du majeur à protéger et donner au juge tout élément d’information sur l’évolution et préciser les conséquences de cette altération sur la nécessité d’une assistance ou d’une représentation du majeur dans les actes de la vie civile indique aussi si le majeur peut être entendu
Le certificat est une condition nécessaire de la saisine du juge des tutelles 
Des possibles modifications peuvent venir de l’article 42 alinéa 3 du code civil qui peut autoriser le juge à renouveler la protection à condition qu’il n’est pas envisagé d’aggraver la mesure de protection et que l’audition du majeur est possible

• Le Médecin Expert

Dans certains cas litigieux, une « véritable » expertise peut être demandée, avec ses règles d’usage, ses modalités d’examen et de rédaction. Il s’agit d’un tout autre exercice médical que la rédaction du certificat médical circonstancié.
 

III/ Les conditions de rémunération :

1/ Du « Médecin de famille »

Les honoraires dus pour le certificat demandé au Médecin de famille, restent soumis aux usages : ils doivent être fixés avec tact et mesure et ne sont pas remboursables par le régime d’assurance maladie, sauf si le certificat est rédigé au cours d’une consultation de soins.

2/ Du Médecin Spécialiste inscrit sur la liste
A compter du 1er janvier 2009, le décret 2008-1485 du 22 décembre 2008, prévoit le montant des honoraires que peut percevoir le médecin inscrit sur la liste pour l’établissement de certificats
Pour un certificat médical circonstancié, le montant est fixé à 160 €,
Pour un simple avis médical (le majeur protégé est-il incapable de retourner dans son domicile ?.....) le montant est fixé à 25 €
 

Certificats autres

Certificat médical et assurances

Elles ne peuvent rien exiger des médecins. Seuls les médecins des caisses d’assurance maladie peuvent obtenir des renseignements (article 50 du CDM )
Le questionnaire de santé que l’organisme assureur demande au patient ne doit pas être rempli par le médecin traitant. Il n’a pas non plus à valider le questionnaire A cela il existe une raison majeure constituée par une maladie grave qui n’a pas été portée à la connaissance du patient. Dans ce cas le médecin cautionne un mensonge et se rend complice d’une escroquerie à l’assurance.
 

Cas particuliers des certificats en cas de sévices sexuels

Le but est l’établissement de la matérialité des faits et la constatation et la description des lésions. Le certificat établit dans un premier temps et ce de façon facultative les allégations écrites au conditionnel puis mentionne l’examen clinique le plus précis et conclut en fixant si possible une ITT - différent de l’arrêt de travail - faisant référence à l’arrêt des activités personnelles.
 

Certificat de garde à vue

Se fait sur réquisition ART 2 CDM ARTICLE 63-3 CPP à la demande de la personne, du procureur, de l’OPJ, de la famille. Il est obligatoire pour le mineur .

D’une part, il a donné lieu à l’élaboration d’un modèle de certificat médical (remis à l’autorité requérante) ainsi que d’un modèle de fiche médicale confidentielle (conservée par le médecin requis) qui devraient grandement faciliter la tâche de nos confrères.
De même, l’élaboration d’un modèle de mémoire de frais type (non encore annexé mais dont nous avons réclamé la communication) et le rappel par le guide de la nécessité que soit mentionné par l’Officier de police judiciaire le numéro de procédure sur le mémoire de frais devraient permettre d’accélérer le paiement de nos confrères requis.
L’intervention du médecin en garde à vue ne doit pas reposer sur l’organisation de la permanence des soins comme nous l’avons si souvent rappelé.
Nous attirons votre attention sur l’invitation faite par le ministère de la Justice aux procureurs de la République de mettre en oeuvre une organisation distincte s’appuyant sur les services hospitaliers de médecine légale et/ou des réseaux de médecins volontaires pour pratiquer ce type d’activité.
La réquisition, outre la mission principale d’évaluation de la compatibilité de l’état de santé de la personne retenue avec son maintien en garde à vue, peut prévoir une mission accessoire de constatation d’éventuelles lésions traumatiques visibles récentes. Lorsque cela est le cas, cette deuxième mission doit donner lieu à la rédaction d’un certificat autonome descriptif distinct du modèle de certificat ci-joint.
Le modèle de certificat évoque également la possibilité pour le médecin requis de se prononcer sur la compatibilité de l’état de santé de la personne retenue avec son maintien en garde à vue sous réserve. Il nous semble que cette situation doit relever de l’exception.
Il est défini les conditions de sécurité, de confidentialité et d’hygiène que doivent remplir les locaux où se déroule l’examen de la personne en garde à vue.
Des recommandations indiquent que si l’examen ne peut avoir lieu dans les conditions définies, le médecin requis doit cependant y procéder, si cela reste possible, dans des conditions jugées acceptables par le médecin.
. Il appartient au médecin requis, et à lui seul, d’apprécier lorsque toutes les conditions préconisées par le guide ne sont pas remplies, s’il lui est déontologiquement possible ou non de procéder à l’examen.
De même, en l’absence d’interprète il lui appartient seul d’apprécier s’il lui est possible de procéder à l’indispensable information de la personne gardée à vue préalablement à l’examen et sans laquelle celui-ci ne peut avoir lieu.
Dans tous les cas évoqués ci-dessus, le médecin requis devra soit refuser de procéder à l’examen, soit prononcer une incompatibilité au maintien en garde à vue.
Les qualités professionnelles exigées du médecin requis sont définies. Il doit faire état d’une formation spécifique. Cette formation ne peut être exigée que des médecins volontaires participant aux réseaux évoqués ci-dessus. Il va de soi qu’aucune formation ne peut être exigée du médecin requis pendant sa garde ou qui n’aurait pas manifesté la volonté de participer au réseau.
 

Certificat coups et blessures

Le certificat médical initial du médecin est la pièce fondamentale pour décider de la compétence du tribunal qui jugera et condamnera le responsable de l'accident, des violences et voies de fait.
C'est la durée de l'incapacité totale de travail personnel (I.T.T.) qui détermine la juridiction compétente. L'I.T.T. ne correspond pas à l'arrêt de travail. Il s'agit du laps de temps pendant lequel la victime ne pourra accomplir ou subira une gêne importante dans l'accomplissement des actes usuels de la vie (se laver, manger, s'habiller...).
En cas de blessure involontaire (code pénal articles 222-19 et 222-20) :
Si l'I.T.T. est strictement supérieure à trois mois, les faits seront qualifiés de délit et relèveront de l'appréciation du tribunal correctionnel (emprisonnement de deux ans et amende de 30000 euros), ou en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la peine encourue est portée à 3 ans et 45000 euros (article 222-19).
Si l'I.T.T. est inférieure ou égale à trois mois, c'est le tribunal de police qui est compétent sauf en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement faisant porter la peine encourue à un an d'emprisonnement d'un an et amende de 15000 euros (article 222-20).
Si l'I.T.T. est nulle mais en cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, l'infraction relève de la compétence du Tribunal de Police et expose son auteur à une contravention de la 5è classe (R. 625-3).
En cas de blessures volontaires (code pénal articles 222-11, 222-13 et textes réglementaires R. 624-1, R. 625-1).
Si l'I.T.T. est strictement supérieure à huit jours, les faits seront qualifiés de délit et relèveront de l'appréciation du tribunal correctionnel (peine de prison de trois ans et amende de 45 000 euros), en cas de circonstances aggravantes (mineur de 15 ans, personnes vulnérables...), les mêmes peines seront encourues quelque soit la durée de l'I.T.T.
Si l'I.T.T. est inférieure ou égale à huit jours, les faits relèveront de la compétence du tribunal de police (contraventions de 4è classe ou de 5è classe si l'I.T.T. est inférieure ou égale à 8 jours).
 

Certificat médical titre de séjour

Des préfectures pour enregistrer la demande de titre de séjour en raison de leur état de santé demandent à la personne malade de se présenter au guichet muni d’un certificat médical précis et circonstancié .Or l’article R313-4 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile précise que les personnes malades qui sollicitent la délivrance d’un titre de séjour en raison de leur état de santé n’ont pas à produire le certificat médical pour toute demande de carte de séjour temporaire
Cette pratique est contraire au secret médical
En fait la décision pour personne malade est prise par le préfet après avis du médecin de l’ARS du lieu de résidence de l’intéressé Son avis est émis au vu d’un rapport fait par un médecin agréé ou d’un médecin hospitalier et en fonction des informations sanitaires eu le pays 
 

Certificats de conception et de l’enfance

Obligatoires : déclaration de naissances et certificats de santé de l’enfant vaccinations
Certificat pré IVG par médecin La Loi n°2001-588 du 4 juillet 2001
Délai  : 12 semaines de grossesse, soit 14 SA.(art L2212-1 du code de la santé publique)
Lieu   : Etablissement de santé ou cabinet de ville par praticien conventionné (art L2212-2)
Obligations du médecin : (art L2212-3 et L2212-4) Informer des méthodes, risques et effets secondaires potentiels. Remettre un dossier-guide. Proposer un entretien psycho-social.
Cas d’une femme mineure : consentement parentale non obligatoire (art L2212-7)